Wniosek o przyznanie świadczenia socjalnego

(imię i nazwisko)(miejscowość, data)

.................................................................

(nr PESEL)

.................................................................

(adres zamieszkania, kod pocztowy)

..................................................................

(nr emerytury lub renty)

..................................................................

(tel. kontaktowy, adres e-mail)

WNIOSEK

o przyznanie świadczenia socjalnego

Pan(i)

Dyrektor/Komendant

................................................

w.............................................

1.Proszę o udzielenie:^*)

1)pomocy finansowej lub rzeczowej;

2)refundacji lub dopłaty do kosztów leczenia opieki paliatywno-hospicyjnej;

3)refundacji lub dopłaty do kosztów zakwaterowania, wyżywienia i leczenia w sanatoriach lub uzdrowiskach, za pobyt w zakładach rehabilitacyjnych;

4)refundacji lub dopłaty do kosztów wypoczynku indywidualnego i zbiorowego;

5)refundacji lub dopłaty do kosztów zorganizowanego wypoczynku dzieci i młodzieży w formie obozów i kolonii oraz innych form działalności socjalnej;

6)refundacji lub dopłaty do korzystania z różnych form działalności rekreacyjnej i kulturalno-oświatowej.

_____________________________

^*)Właściwe podkreślić.

Uzasadnienie wniosku:

....................................................................................................................................................................

(szczegółowe uzasadnienie może być napisane na oddzielnej kartce dołączonej do wniosku)

2.Osoby na utrzymaniu wnioskodawcy:

Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Wiek

....................................................................................................................................................................

3.Inne źródła dochodów oraz wysokość dochodów wnioskodawcy:

....................................................................................................................................................................

4.W przypadku przyznania świadczenia socjalnego, w formie zapomogi finansowej, proszę o przekazanie środków:

1)przelewem na rachunek bankowy nr ................................................................................... ^**);

2)za pomocą przekazu pocztowego (wysokość świadczenia zostanie pomniejszona o opłatę pocztową) na adres:

............................................................................................................. ^**);

3)do odbioru osobistego w kasie jednostki^**);

4)do odbioru przez ................................................................................................... na podstawie podpisanego

przeze mnie upoważnienia^**).

Załączniki:

1. ................................................................................................................................................................

2. ................................................................................................................................................................

3. ................................................................................................................................................................

4. ................................................................................................................................................................

5. ................................................................................................................................................................

Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.

..............................................................

(imię i nazwisko – czytelnie)^***)

Sposób rozpatrzenia wniosku:

1)przyznaję świadczenie socjalne w wysokości

.............................................................................................................................................................(słownie

złotych ................................................................................................................)^**);

2)nie przyznaję świadczenia socjalnego^**).

.................................................., dnia ........................................

(miejscowość)

.............................................................................................................

(imienna pieczątka, data i podpis dysponenta)^***)

^{________________________________________________}

^**)Niepotrzebne skreślić.

^***)Wymagane tylko w wypadku dokumentu w formie papierowej.